Kommunikation på tværs af sektorer
Det er vigtigt, at resultatet af den behandling, som patienten har fået i relation til ernæring under indlæggelsen samt forslag til opfølgning ved udskrivelse, dokumenteres i journalen.
Det er ligeledes vigtigt at information om borgernes ernæringstilstand og evt. ernæringsplan/-behandling medsendes ved indlæggelse.
Kommunikationen er af afgørende betydning i samarbejdet mellem primærsektor og sygehus – ikke mindst i forbindelse med henvisning til og afslutning af sygehusbehandling samt ved indlæggelse på sygehus.
Ved udskrivelse fra sygehus skal der for patienter i ernæringsrisiko, lægges en konkret ernæringsplan., der bør indeholde plan for ernæringstilstand, ernæringsbehov, kostform herunder ordination af ernæringspræparater.
Informationen der gives til patient- og pleje- og behandlingsansvarlig i kommunen og skal indeholde:
• Mål for vægt og estimat af tidsramme for opnåelse af mål, fx ”Patienten tilstræbes at øge vægten med 4 kilo indenfor 2 mdr., svarende til 73 kg som målvægt”.
• Om muligt henvisning til opfølgning ved ernæringsfaglig medarbejder eller klinisk diætist i kommunen. Det anbefales, at borgeren tilbydes minimum 2 vejledningssamtaler efter udskrivelsen med mindre patienten følges i hospitalsregi. Hvis patienten er ældre eller svag, anbefales det, at pårørende eller plejeperson om muligt deltager.
Ved mistanke om dysfagi kan patienten henvises til ergoterapeut efter udskrivelse.
Udskrivningsrapporten til kommunen (jf. MedComs hjemmepleje-sygehusmeddelelse) skal indeholde information om ernæringsbehov med energibehov i kcal og proteinbehov i gram, om kostform/diæt og om evt. sondeernæring eller parenteral ernæring.
Hvis patienten hjemsendes med sondeernæring eller parenteral ernæring, skal der medgives en plan for dette, og hjemmesygeplejen informeres i god tid.
Hvad enten patienten bliver udskrevet til eget hjem, er modtager af madservice eller bor i plejebolig, skal ernæringsplan med videre fremgå af udskrivelsesrapporten.
Hvis patienten tilknyttes/er tilknyttet madservice, bør der som udgangspunkt tilbydes daglig levering af Kost til småtspisende.
Det er vigtigt, at der er ernæringsmæssige kompetencer til stede i primærsektoren, inkl. kompetencer til at varetage opfølgningen af de mere komplekse problemstillinger hos borgere i ernæringsrisiko.
I epikrisen til egen læge skal sygehuslægen give information om, at patienten er i ernæringsrisiko, patientens aktuelle vægt og hvilke indsatser, der er iværksat, samt om egen læge skal følge op på ernæringstilstand og risikofaktorer.
Ved udskrivelse fra sygehus sender sygehuslægen således epikrisen til egen læge sammen med en beskrivelse af resultaterne af iværksat ernæringsplan og anbefalinger til opfølgning. Epikrisen indeholder således et kort sammendrag af patientens sygehistorie, indlæggelsesforløb, plan for behandling og anbefalinger for opfølgning.
Følg patienterne helt hjem
For mange patienter er rekonvalescensen meget lang, det vil sige måneder til halve år, og mange når aldrig at genvinde det tabte muskelvæv, selvom de er blevet helbredt for deres sygdom.
Her kan udgående sygehusfunktioner
Eksempelvis ses det, at patienter udskrevet efter en operation fortsætter med at tabe i vægt indtil 8 uger efter operationen og endnu ikke er begyndt at tage på i vægt 10 uger efter. Ved større vægttab vil vægten først være genvundet 6 til 12 måneder efter overstået sygdom.
Det er derfor vigtigt, at patienterne får råd og vejledning om, hvordan de skal forholde sig i relation til ernæringen, når de udskrives.
Ved vægttab efter overstået sygdom eller operation bør den daglige proteinindtagelse øges med ca. 50 % op til 1,5 g protein pr. kg legemsvægt pr. døgn, se Energi-og proteinbehov.
Hvis en person på 60 kg skal øge proteinindtagelsen med de anførte 50 % (fra det vanlige ca. 60 g til 90 g protein dagligt), kræver dette en markant ændring af kosten.
Den øgede proteinindtagelse svarer til, hvad der findes i 1 liter mælk eller i en ½ liter
Har patienten haft vægttab i størrelsesordenen, som de ovenfor angivne, vil der kunne ydes tilskud til industrielt fremstillede energi- og proteintilskud, se Tilskud fra Sygesikringen.
Opskrifter på hjemmelavede ernæringstilskud vil kunne udleveres fra de fleste sygehusafdelinger og køkkener. Disse er ikke tilskudsberettigede.
Der er desuden evidens for, at involvering af en klinisk diætist optimerer behandlingen af ernæringsrisiko, nedsætter sygelighed og dødelighed og er vist at være omkostningseffektivt.
Fysisk genoptræning er mindst lige så vigtig som en god ernæring. Råd og vejledning om dette – bedst ved hjælp af en fysioterapeut – bør ligeledes gives ved udskrivelsen.
Er fagligt opdateret i 2022