Parenteral ernæring

Parenteral ernæring bør primært anvendes til patienter, hvor fødetilførsel af naturlig vej, dvs. oralt eller gennem sonde ikke er muligt eller ønskelig.

Indikation

Parenteral ernæring (PE) ordineres, hvor sondeernæring ikke er ønsket, muligt eller tilstrækkeligt, fx hos patienter med obstruktion højt i mave-tarmkanalen, som skal forberedes til operation eller efter en større tyndtarmsresektion (korttarmssyndrom), hvor fødetilførsel af naturlig vej, dvs. oralt eller gennem sonde ikke er muligt eller ønskelig. Personer med fungerende mave-tarmkanal kan i reglen ernæres sufficient oralt eller via sonde.

Den større risiko for alvorlige komplikationer i relation til denne ernæringsform skal tages i betragtning, og der skal være en Screening score ≥3 (se afsnit om sekundær screening), før PE har klinisk effekt hos patienter.

Syge ældre såvel som yngre patienter, vil kunne have brug for PE. Derimod vil PE kun yderst sjældent blive tilbudt ældre i primærsektoren og omtales derfor ikke specifikt.

Mål for behandlingen

PE skal sikre en sufficient ernæring med et minimum af ulemper for personen.

Principper

PE er fuldgyldig, hvilket vil sige, at den indeholder alle de nødvendige proteiner, fedtsyrer, kulhydrater, vitaminer og mineraler til optimal ernæring, hvis den gives i en mængde, som dækker patientens energibehov (Total Parenteral Ernæring (TPN)).

Energiindholdet i PE plus den øvrige ernæring skal svare til patientens aktuelle behov, se Energi- og proteinbehov.

PE kan bestå af hhv. væsker med udelukkende protein, fedt eller kulhydrat. Samtidig infusion af makronæringsstofferne er dog af metaboliske grunde mest hensigtsmæssigt. Det opnås lettest ved blanding i en »storpose«.

Energiprocentfordelingen heri kan variere noget:

EnergiprocentfordelingVis indholdSkjul indhold
Protein Fedt Kulhydrat

ca. 15 E%

Ved nedsat nyrefunktion bør forholdet mellem energi og protein være relativt højt, således at produktionen af urinstof og dermed evt. dialysebehov bliver lavest muligt. Patienter med leversygdom uden funktionsforstyrrelser i hjernen tolerer »normale« aminosyremængder. Hos patienter med funktionsforstyrrelser i hjernen (encefalopati) bør man starte med en begrænset proteintilførsel (0,5 g aminosyrer pr. kg legemsvægt pr. døgn), som gradvis øges til normalt eller tolerabelt niveau (intravenøst tilførte aminosyrer er potentielt mindre toksiske end aminosyrer tilførte via mave-/tarmkanalen).

35-50 E%

Principielt kan man ernære parenteralt med glukose som eneste nonprotein energikilde. PE hvor en del af energibehovet tilgodeses med fedt, indebærer imidlertid væsentlige metaboliske fordele: Behovet for essentielle fedtsyrer dækkes, der er mindre insulinbehov og mindre risiko for forhøjet blodsukker, der er mindre produktion af kuldioxid, der er mindre risiko for fedtlever, der er mindre risiko for mangel på thiamin og mindre risiko for lavt indhold af fosfat i blodet. For patienter med akut leverinsufficiens er fedttilførsel kontraindiceret.

35-50E%

 

Kostfiber: Ingen

 

Væske 
Den totale væskeomsætning anslås til 30-40 ml. pr. kg legemsvægt

Væskebehovet øges ved feber, opkastninger, diaré og forbrændinger, se Væskebehov.

Fordeling af måltider

PE gives kontinuert. Tiden til indgivelse er almindeligvis 10-14 timer, men kan variere afhængig af mængde, type af produkt og patientens stresstilstand.

Indholdslister

De forskellige ernæringsfirmaer har hjemmesider, hvor der er oplysninger om indholdet af energi og næringsstoffer.

Vitaminer og mineraler

Vitaminer tilføres i form af kombinationspræparater indeholdende vitaminer i et indbyrdes forhold, som nogenlunde svarer til, hvad der findes i en sufficient kost. Der tilsigtes en tilførsel af vandopløselige vitaminer i overskud. Pga. deres labilitet bør vitaminer først tilsættes PE lige før brug.

Der findes ikke nogen enkelt opløsning, som fuldstændig dækker mineralbehovet. Ofte må man anvende flere opløsninger eller additiver.

Hos patienter med store væsketab på grund af opkastning, diarré eller høje tyndtarms stomier er behovet for vand og flere mineraler, især natrium, øget.

Ved nyreinsufficiens bør behovet vurderes individuelt.

Praktiske råd

De forskellige ernæringsfirmaer har udgivet materialer med praktiske råd. Se i øvrigt også litteraturlisten.

Refeeding syndrom opstår ved for hastig opstart af ernæring efter længere tids faste eller underernæring. Mekanismen er en glukose-induceret insulin-medieret øget optagelse af fosfat, magnesium og kalium i de væv, der reagerer særligt hurtigt på øget tilførsel af næringsstoffer, hvorved fosfat-, magnesium- og kaliumindholdet i blodet bliver for lavt. Hertil kommer væske- og syre/baseforstyrrelser.

Syndromet viser sig ved hjerte- og lungesvigt med ødemer, syreophobning, kramper, ustabil hjerterytme og pludselig død.

Syndromet ses hyppigst hos patienter med >10 % nyligt vægttab, og hos patienter der har været fastende i mindst 1 uge. Det ses både i forbindelse med sondeernæring og parenteral ernæring.

Hos patienter i risiko for refeeding syndrom anbefales at opstarte ernæring langsomt med 80 kJ/kg/dag stigende til fuld dosis i løbet af de næste 5-7 dage under måling af blodets indhold af fosfat, magnesium, calcium og kalium dagligt de første 4-5 dage.